Strage dei treni in Puglia: al centro non più soltanto l’errore umano.

Chiuse le indagini preliminari, 19 gli indagati tra cui i vertici delle società coinvolte. Emergono le potenziali responsabilità delle organizzazioni che avrebbero dovuto garantire la sicurezza della linea Bari-Barletta. E non si parla più soltanto di errore umano.

Sono 19 gli indagati per lo scontro tra due treni nella tratta Andria-Corato che il 12 luglio del 2016 è costato la vita a 23 persone.
Avevamo già scritto a pochi giorni dall’incidente, ponendo l’attenzione sul rischio fuorviante di parlare solo di “errore umano” ed evidenziando come la corsa all’attribuzione della colpa avrebbe potuto distogliere l’attenzione dalla ricerca delle reali cause dell’incidente.
La chiusura delle indagini preliminari non segna di certo un punto di fine, ma potrebbe servire come punto di inizio per nuove riflessioni.

Le carte dell’inchiesta

Apprendiamo tramite La Stampa che tra gli indagati compaiono manager e dirigenti del ministero delle Infrastrutture. Le accuse sono di non aver adottato “provvedimenti urgenti necessari a eliminare il blocco telefonico e a introdurre il sistema di controllo automatico della circolazione dei treni”.
Ad essere accusati sono anche i vertici della società per azioni Ferrotramviaria, ai quali si contesta la mancata spesa dei fondi ricevuti e destinati alla sicurezza: 664 mila euro che avrebbero dovuto permettere l’installazione del blocco elettronico conta assi (BCA), un sistema automatico in grado di rilevare la posizione dei treni in circolazione e garantire un maggiore livello di sicurezza.

I quasi-incidenti nascosti

I dirigenti di Ferrotramviaria sono inoltre accusati di “non aver lavorato a sufficienza nella prevenzione dell’incidente e di aver ignorato le direttive sulla sicurezza del lavoro, le circolari ministeriali sull’aggiornamento tecnologico delle ferrovie e gli obblighi del contratto di servizio con la Regione Puglia”. Inoltre, avrebbero nascosto al ministero “i 20 incidenti che sarebbero stati sfiorati sulla linea tra il 2012 e il 2016 a causa della insufficiente copertura della rete di telefonia mobile lungo la tratta Andria-Corato e quindi delle consequenziali difficoltà di comunicazione tra personale di terra e personale di bordo”.
A proposito dei quasi-incidenti avevamo già sottolineato come i disastri, fortunatamente rari, ricalchino spesso le dinamiche dei molto più frequenti quasi-incidenti che li hanno preceduti.
Lo studio dei quasi-incidenti è perciò un importante elemento di prevenzione, utile per conoscere i propri punti deboli e migliorarli, e per raccogliere dati, analizzarli e condividerli con le autorità competenti, al fine di aumentare la sicurezza e prevenire eventi ben più gravi, come l’incidente di Corato.

Errore umano o falle nell’organizzazione che gestisce il sistema?

Il fatto che nell’accusa della Procura di Trani si parli di numerosi incidenti sfiorati negli anni precedenti al disastro e tenuti nascosti ci interroga sui meccanismi dei sistemi di gestione della sicurezza, su come funzionano e su come invece dovrebbero funzionare.

“Diventa interessante poter conoscere quanti quasi-incidenti sono avvenuti in questi anni sulla linea Corato-Andria, e di che tipologia. Sarebbe assai utile per capire dove e come intervenire sulla sicurezza della tratta pugliese, al di là delle responsabilità personali degli attori coinvolti in questa catastrofe.”

Lo scrivevamo a una settimana esatta dal disastro in Puglia. L’accusa resa pubblica con la chiusura delle indagini preliminari non fa che rafforzare i nostri interrogativi.
Dalle carte dell’inchiesta sembrano emergere elementi che mostrerebbero una inadeguata gestione della sicurezza da parte di almeno una delle organizzazioni coinvolte nell’incidente. Questo potrebbe anche comportare un ridimensionamento del ruolo svolto sia dagli errori umani accertati sia da quelli ipotizzati, attribuiti, come si legge, “all’imperizia dei capistazione Vito Piccarreta e Alessio Porcelli, del capotreno Nicola Lorizzo e del dirigente del movimento Francesco Pistolato”.
Con questo non si intende scagionare chi potrebbe aver commesso un errore; significa al contrario riconoscere che le mansioni umane fanno parte di una catena di responsabilità molto complessa, di cui una parte importante si situa più a monte, nell’organizzazione che gestisce il sistema e definisce le dotazioni di sicurezza in esso presenti.
Limitarsi alla verifica di chi ha commesso l’errore non basta. È necessario analizzare attentamente perché lo abbia commesso, evitando così che le stesse condizioni in grado di favorire l’errore di un singolo operatore possano ripresentarsi in futuro con altri operatori.
Riteniamo che fare chiarezza su una vicenda giudiziaria di questo tipo sia particolarmente importante perché essa contiene aspetti rilevanti, che vanno oltre la giurisdizione e che riguardano la complessità del rapporto tra sicurezza e fattori umani.
Fra questi vi è certamente il delicato equilibrio fra l’efficienza e la sicurezza di un sistema di trasporto. Un equilibrio che deve essere costantemente verificato e monitorato, facendo in modo che al modificarsi delle condizioni in cui viene offerto il servizio (ad esempio l’esigenza di far viaggiare più treni), corrispondano sempre i necessari adeguamenti delle procedure e delle dotazioni di sicurezza.

 

Luca Save & Carlo Valbonesi

Esperti di Sicurezza e Fattori Umani presso la società di consulenza e ricerca Deep Blue (www.dblue.it).
Specializzati nello studio dell’errore umano, da più di 10 anni si occupano di studio di sistemi safety critical (come trasporto ferroviario, aviazione e controllo del traffico aereo) e delle metodologie per la gestione della sicurezza.

 

Carlo Valbonesi
carlo.valbonesi@dblue.it

Safety & Human Factors Expert Since 2006, I've been dealing with human error, user experience and usability of digital systems, particularly in the field of aviation security.