È assai rischioso lasciare all’ultimo anello (macchinista o capostazione) la ricerca dell’equilibrio tra efficienza del sistema e sicurezza del trasporto.
Una chiave di lettura per capire le origini dello scontro ferroviario di Corato.
L’incidente avvenuto tra Andria e Corato, in Puglia, così come altri incidenti del passato (si pensi al caso di Crevalcore o all’incidente del Pendolino a Piacenza), ha riportato alla luce il tema del conflitto fra due diversi obiettivi: l’efficienza del servizio e la sicurezza.
Linguaggi diversi
L’efficienza, con le sue ricadute economiche, ad esempio i maggiori introiti dovuti alla maggiore soddisfazione e crescente domanda degli utenti, è necessaria e parla un linguaggio chiaro: la solidità dei bilanci di esercizio delle società.
La sicurezza invece rimane silente per lunghi periodi, finché non si verifica un incidente. Parla quindi un linguaggio opaco, fatto di dati non semplici da interpretare, che possono essere raccolti solo con metodologie e strumenti di monitoraggio appositamente studiati.
Inoltre le spese per la sicurezza sono registrate a bilancio come un onere. In effetti solo nel lungo termine dotarsi di un sistema sicuro significa anche garantire la sua efficienza economica, poiché un incidente grave significa andare incontro a gravi danni economici e reputazionali e, nei casi peggiori, mettere a repentaglio l’esistenza stessa del servizio.
Un difficile equilibrio
Una constatazione ben nota agli addetti ai lavori è che, nel breve termine, ogni azione svolta nella direzione della sicurezza può avere un impatto negativo sull’efficienza. Ne sono un esempio alcune critiche alle modifiche intraprese a seguito dell’incidente di Piacenza, apparse in un articolo del sito lavoce.info, dal significativo titolo “La Sicurezza del Treno Lento”.
Per questo motivo trovare l’equilibrio giusto fra i due obiettivi è un compito delicatissimo. Un equilibrio che può facilmente spezzarsi se viene interamente affidato all’ultimo anello della catena, a chi opera giorno per giorno.
La violazione “normalizzata”
Al di là della dotazione tecnologica di cui si dispone, il compito di trovare l’equilibrio tra sicurezza ed efficienza è generalmente affidato alla componente umana del sistema, nelle sue varie espressioni.
- È certamente il compito delle autorità di controllo e regolamentazione che devono definire i limiti e gli obiettivi per lo svolgimento di un servizio a sicurezza critica.
- È il compito dei progettisti dei dispositivi di sicurezza, che ne devono definire i criteri e parametri di funzionamento, e di coloro che scrivono le procedure di esercizio.
- Infine, è il compito degli operatori di prima linea (i capistazione, i macchinisti, i manutentori) che devono saper contemperare le due esigenze nella loro pratica quotidiana.
Ma se sono solo i macchinisti o i capistazione a dover conciliare la puntualità dei treni con la sicurezza loro e dei passeggeri, se i loro margini di manovra si riducono a tal punto da dover agire sempre al limite, si possono creare situazioni in cui le deviazioni dalla procedura ufficiale diventano escamotage necessari ed in qualche modo normalizzati per far funzionare l’intero sistema.
Difficile spiegare diversamente le circostanze che sembrano emergere dalla tragedia di Corato.
La sicurezza è un “non evento dinamico”
In pratica, secondo la felice espressione dello studioso Carl Weik [1], la sicurezza è un non evento dinamico. Finché nulla accade, le cose vanno bene e si può essere tentati dal credere che il proprio sistema sia sicuro. Ma di fatto solo un impegno continuo nella revisione e nel monitoraggio delle tecnologie, delle procedure e della formazione del personale consentono a questo tipo di organizzazioni di tenersi a riparo dagli incidenti.
Luca Save
Luca Save è un esperto di Sicurezza e Fattori Umani presso la società di consulenza e ricerca Deep Blue (www.dblue.it).
Ha 16 anni di esperienza nello studio di sistemi safety critical, quali il trasporto ferroviario, l’aviazione ed il controllo del traffico aereo. Si è specializzato nello studio dell’errore umano e delle metodologie per la gestione della sicurezza.
Ha analizzato gli incidenti ferroviari di Crevalcore (7 Gennaio 2005) e Casalecchio di Reno (30 Settembre 2003), lavorando come Consulente Tecnico D’Ufficio per la Procura della Repubblica di Bologna, nell’ambito del team di consulenti guidato dal Prof. Antonio Rizzo dell’Università degli studi di Siena.
